お問い合わせフォームのHTMLでのコーディング ウェブデザインの仕事の依頼

添付忘れ失礼致しました。
こちらになります。

いただきましたご質問に対してこちらから回答させていただきます。

・WIXなどのCMS上での活用を考えております。
→納品の前にWIX上（無料）のHTMLの挿入にて動くかチェックしていただければと思います。
※実装はこちらで行います。
・スマホ対応についてはレスポンシブではなく、
　WIXなどのCMSでのスマホエディタにて動くかどうかをご教示いただけますとありがたいです。
・お問い合わせの内容は添付の画像の通りとなります。

後出しの情報になり恐縮ですが、
ご確認の上、お見積もりが変わる場合はお手数ですが、
変更のご対応よろしくお願いいたします。